«Программа 12 шагов» – это групповая психотерапия, основанная на взаимопомощи зависимых людей. В основу положено утверждение о том, что сознание, которое привело человека к алкогольной или наркотической зависимости самостоятельно вернуть его к трезвости не может. Самопомощь Анономных Аддиктов – зависимые делятся опытом независимой жизни, ощущениями, помогают новичкам, программа длится «вечно» после реабилитации, с участием профессионалов или без такового, e.g. трезвая жизнь в пьяном социуме. Программа духовного роста, но не религиозная, не связана ни с одной конфессией или вероучением, политическим движением.

Психологическое поле человека должно быть заполнено, поэтому, когда человек убирает с этого поля ПАВ, необходимо найти, чем можно заполнить образовавшеюся пустоту. 12ишаговая программа подходит для замены химических и иногда поведенческих зависимостей.

Существует немалое количество авторских методик, опирающихся на Миннесотскую модель «программы 12 шагов». На базе «12 шагов» возникли программа поддержки родственников и созависимых «АлАнон».

Сегодня «программа 12 шагов» является наиболее известной реабилитационной методикой во всех странах мира. Она помогла миллионам пациентов.
Например, программа «Анонимные Наркоманы» основана не на теориях, а на действиях. Не строим новый образ жизни на том, что мыслим по-новому, но строим новый образ мышления на том, что живем по-новому. В выздоровлении аддикты устанавливают контакт с реальностью – собственными действиями.

Комбинирование методов улучшает прогноз выздоровления:

• психотерапия (качественная проработка проблемы),
• фармакотерапия (антидепрессанты и препараты для снижения тяги), успех «в одиночку» 15%,
• группы анонимных аддиктов = самопомощь (не психотерапия), не требует финансовых затрат i.e. доступная/бесплатная, точности данных по успешности нет (анонимность), очевидно, что миллионы людей.

При комбинировании методов успех 40%, так как есть личная мотивация.

Менять среду, друзей – медицина этого не обеспечивает, а группы по типу АА обеспечивает группы поддержки с трезвыми людьми, формируется трезвый образ жизни.

Наркомания – другое заболевание по сравнению алкоголизмом, и лечение иное, но по финансовым причинам стали объединять программы.

На психоанализе Юнга основаны некоторые шаги – идентификация и групповая работа.

Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг)

Классифицируется в МКБ-10 как «Патологическое влечение к азартным играм» (F63.0) в разделе «Расстройства привычек и влечений», а в DSM-5 гемблинг – единственная нехимическая зависимость – относится к разделу «Аддикции и сопутствующие расстройства».

Согласно международному опыту, терапия гемблинга наиболее разработана и ее можно условно подразделить на немедикаментозную и фармакотерапию. Из немедикаментозной преимущественно используется психотерапия (индивидуальная и групповая) – чаще это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), а также 12-шаговые программы, реализуемые в группах АИ.

Программа 12 шагов в нехимических зависимостях работает с разной степенью успешности.

КПТ – направленное на изменение неадаптивных эмоциональных реакций при помощи изменения мыслей, изменения поведения пациента либо изменения того и другого. Когнитивный подход исходит из предположения, что психологические проблемы и нервно-психические расстройства вызваны нелогичными или нецелесообразными мыслями и убеждениями человека, а также дисфункциональными стереотипами его мышления, изменив которые, можно изменить эмоции и поведение и таким образом решить проблемы. Поведенческий подход, основанный на теории бихевиоризма, предполагает изменение поведения человека путём поощрения и подкрепления желаемых форм поведения и отсутствия подкрепления нежелательных форм, а вследствие изменения поведения – изменение эмоций и стереотипов мышления.

Когнитивно-поведенческая психотерапия основана на сочетании основных принципов поведенческой и когнитивной психологии и отличается от исторических подходов к психотерапии, таких как психоаналитический подход, при котором терапевт ищет бессознательный смысл поведения, а затем на этой основе формулирует диагноз. В отличие от психоанализа, КПТ представляет собой «ориентированную на проблему» и «ориентированную на действие» форму терапии, что означает, что она используется для лечения конкретных проблем, связанных с диагностированным психическим расстройством. Роль терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту найти и отработать эффективные стратегии для достижения поставленных целей и облегчения симптомов расстройства. КПТ основана на убеждении, что искажения мышления и неадекватное поведение играют роль в развитии и поддержании многих психических расстройств и что симптомы и связанный с ними дистресс можно уменьшить, обучая новым навыкам обработки информации и механизмам преодоления.

Этапы КПТ при гемблинге:

1. Преодоление анозогнозии (отсутствие критической оценки дефекта i.e. отрицание болезни). Проводится мотивационное интервью, где выясняются мотивации пациента на лечение, предпринимаются попытки ее повышения, обсуждаются возможные перспективы изменения поведения.
2. Идентификация триггеров – ситуаций, чаще всего приводящих к началу игрового цикла. Когда аддикт осознает свои триггеры, он может выбрать модели альтернативного поведения в этой ситуации. Формируется список альтернативных действий.
3. Ведение дневника с обязательной фиксацией ситуаций, связанных с положительными и отрицательными эмоциями, а также провоцирующих тягу к игре.
4. Планирование альтернативных действий на ближайшую (до следующего сеанса) перспективу. На последующих сеансах рассматриваются использованные поведенческие стратегии; применяется словесное поощрение успехов пациента; происходит расширение списка альтернативных действий.
5. Наряду с поведенческими техниками обучение пациента технике релаксации, а также элементам аутотренинга.

В качестве фармакотерпии гемблинга предлагаются антидепрессанты, антагонисты опиоидных рецепторов (влияют на тягу к игре: налтрексон, топирамат, бупропион, эсциталопрам), нормотимики (стабилизация настроения) и глутаматергические препараты.

Эротические аддикции

К ним относятся любовная аддикция, сексуальная аддикция, любовно-сексуальная аддикция. Аддикции отношений с фиксацией на другом человеке. Предлагается классифицировать любовные аддикции в рубрике МКБ-10 «Другие расстройства привычек и влечений» (F63.8).

Наиболее распространенной терапевтической помощью любовным аддиктам является психотерапия в рамках посещения групп, работающих по 12-шаговым программам: группы «Анонимных любовных аддиктов», «Анонимных сексуальных и любовных аддиктов». При любовной и сексуальной аддикции в рамках программы 12 шагов между аддиктом и терапевтом заключается договор о любовной и сексуальной трезвости. Это может означать либо полную трезвость, либо полное воздержание от каких-либо романтических или сексуальных связей вне официального брака или партнерства. Имеются также отдельные программы для созависимых родственников: S-Anon – для жен сексоголиков, COSLAA (CO-Sex and Love Addicts Anonymous) – для созависимых жен и партнеров любовных и сексуальных аддиктов, RCA (Recovering Couples Anonymous) – для анонимных выздоравливающих пар.

В отношении сексуальной аддикции имеются работы и по фармакотерапии. В ряде работ было установлено, что проявления сексуальной аддикции сглаживаются при психофармакотерапии антидепрессантами – кломипрамином и ингибиторами обратного захвата серотинина.

Для лечения любовной аддикции A. Lorena и соавт. предложили вариант аналитически ориентированной психодрамы (18 еженедельных сессий), которая проводилась для укрепления межличностных отношений и улучшений самооценки.

Технологические аддикции

К ним относятся Интернет-аддикция, аддикция к мобильным телефонам, другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-аддикция и др.).
Технологические аддикции представляют собой поведенческие зависимости, реализуемые с помощью высоких технологий, в последнее время преимущественно он-лайн. Из Интернет-аддикций (ИА) сегодня только игровая ее форма (Internet Gaming Disorder) включена в DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition, USA), где предлагаются следующие критерии для диагностики:

• повторное использование интернет-игр, часто с другими игроками, приводящее к существенному нарушению функционирования, поглощенность или навязчивость, связанная с интернет-играми,
• симптомы отмены,
• рост толерантности: больше времени требуется проводить за играми,
• безрезультатные попытки прекратить или уменьшить интернет-игру,
• потеря интереса к другим видам деятельности, в частности прежним хобби,
• продолжение избыточного использования интернет-игр, несмотря на знания об их негативном влиянии на собственное существование,
• использование интернет-игр для снижения тревоги и чувства вины: вариант бегства
• потеря или риск и возможность разрыва отношений из-за интернет-игр.

Проблема ИА и их лечения длительное время находилась вне поля зрения психиатров, оставаясь в большей степени в сфере деятельности психологов. Тем не менее ситуация меняется и, как показало проведенное в Швейцарии исследование, 80% психиатров этой страны считают ИА клинической нозологической единицей, требующей лечения.

В мире появляется все больше центров амбулаторного лечения ИА. Такие имеются, в частности, на базе Учебного центра компьютерной зависимости в больнице Маклина при Гарвардской медицинской школе, в институте для лечения наркомании при больнице Проктор (штат Иллинойс), отделе аддикций при клинике Женевского университета, реабилитационном центре для подростков с ИА в Китае. Целью в лечении ИА в этих центрах обычно является контролируемое использование Интернета, а не воздержание от него.

Хотя методы лечения ИА еще находятся в состоянии разработки, были сделаны попытки обобщить основные подходы к терапии этого расстройства. Они представлены ниже в виде таблицы.

В целом относительно терапии ИА высказываются мнения о пользе КПТ, которая должна включать когнитивное реструктурирование использования Интернета, поведенческие упражнения, провокационную терапию (когда пациент остается вне сети все больше и больше времени), самозапрет на пользование компьютером. В рамках КПТ киберсексуальной зависимости S. Southern предлагает обращать особое внимание на следующие ее компоненты: предотвращение рецидивов, улучшение отношений с близкими, реконструкция любовных связей, восстановление нормального сексуального возбуждения, тренинги копинг-навыков.

T. Zhu и соавт. предлагают при лечении ИА использовать методику электроакупунктуры в сочетании с психотерапевтическим воздействием. По их данным, позитивные эффекты наблюдались у 91,3% участников группы, где использовалось сочетание акупунктуры с психотерапией, и у 59,1% – в группе, где применялась только психотерапия. В Китае для подростков с ИА практикуют помещение в «дома на полпути» сроком на 10-14 дней, где используются групповая терапия, фармакотерапия, акупунктура и занятия спортом.
Другие исследователи предполагают, что важное значение могут иметь обучение и тренинги по поводу риска ИА. В последнее время для терапии некоторых форм ИА, в частности интернет-гемблинга, используются модификации программы 12 шагов в рамках сообщества Он-лайновых анонимных игроков.

Представляет интерес опыт лечения ИА, накопленный в швейцарской амбулаторной клинике, где были использованы индивидуальные психотерапевтические сессии с включением компонентов поведенческой терапии и мотивационного интервью, адаптированных для ИА. У пациентов, которые достаточное время оставались в лечебной программе, было отмечено клиническое улучшение.

Американские исследователи J.Bostwik и J. Bucci в качестве фармакотерапии ИА предлагают использовать агонист/антагонист опиоидных рецепторов – налтрексон. Они описали клинический случай интернет-сексуальной аддикции, где неэффективными оказались антидепрессанты, индивидуальная и групповая психотерапия и посещение сообщества Анонимных сексоголиков. Назначение же налтрексона оказало выраженный терапевтический эффект.

Клинический опыт автора статьи показывает, что коррекция и терапия ИА представляют серьезную проблему в силу нескольких обстоятельств. Во-первых, приходится сталкиваться с почти тотальной анозогнозией (отрицание признаков болезни) у пациентов с ИА. Анозогнозия — очень характерное явление для всех категорий лиц с аддиктивными расстройствами, связанное с механизмами психологической защиты. В случае социально неприемлемых зависимостей (алкоголизм, наркомания, гемблинг и др.) она преодолевается легче, чем при социально приемлемых аддикциях, к которым в большинстве относятся ИА. Преодолению анозогнозии при ИА мешают также характерологические особенности (шизоидные черты) пациентов. Очень часто проблема уже понимается ближайшим окружением пациента, в то время как сам аддикт категорически отказывается от каких-либо консультаций специалиста, не говоря уже о терапевтическом вмешательстве. Во-вторых, начиная коррекцию ИА, следует помнить, что она, как любая зависимость, может легко перейти в другую, в том числе социально неприемлемую, последствия от которой могут быть более пагубными. И в-третьих, на сегодняшний день не существует фармакологических препаратов, непосредственно влияющих на основной симптом зависимости — влечение к ее объекту.

В качестве одного из профилактических мероприятий нам представляется полезным вывешивание на различных сайтах в он-лайновом режиме диагностических опросников и шкал (разработаны почти для всех форм кибераддикций), чтобы пользователи сети могли самостоятельно определить, насколько они «продвинулись» в плане развития он-лайнового аддиктивного расстройства.

«Социально приемлемые» аддикции

К ним относятся работоголизм, аддикция упражнений (спортивная аддикция), аддикция отношений, аддикция к покупкам (компульсивный шопинг, шопоголизм), аддикция к модификации собственного тела, религиозная аддикция, пищевые аддикции, аддикция к перееданию, аддикция к голоданию и подобные.

Многолетний опыт показывает, что успех в лечении и реабилитации химической зависимости достигается в случаях, когда аддикту удаётся переключиться на какую-то деятельность, захватывающую его целиком, принося при этом положительный эмоциональный эффект. Это может быть религия (чаще нетрадиционная), спорт, любовь, секс, работа, дающая материальное и духовное удовлетворение etc. Иными словами, это деятельность, обладающая всеми признаками нехимической зависимости и социально приемлемая. В этом случае правомерно говорить о достижении ремиссии в форме социально приемлемой зависимости.

Ответ на вопрос, лечить или не лечить социально приемлемую аддикцию – неоднозначен. При выборе тактики лечения вначале следует разобраться, первична ли социально приемлемая аддикция или вторична, то есть имеет заместительный характер. В первом случае необходимо определить, какой урон она причиняет пациенту. В более легких случаях аддикции (работоголизм, спортивная аддикция) при отсутствии жалоб принято не пытаться избавить пациента от зависимости. В случае же наличия жалоб пациента требуется полноценная психотерапевтическая помощь. Помня о риске перехода нехимической зависимости в химическую, у таких пациентов обычно ограничиваются наблюдением и приемами поведенческой психотерапии для снижения неблагоприятных последствий такого рода поведения. Сюда относится работа по снижению последствий аддикции в семье, обучение самоконтролю и приемам релаксации. В более тяжелых случаях (e.g. культовая травма при религиозной аддикции) необходимо провести весь комплекс психотерапевтических, а иногда и психиатрических лечебных мероприятий с применением биологической терапии.

В литературе имеются публикации, посвященные терапии некоторых форм социально приемлемых аддикций. Больше всего данных получено при попытках лечения аддикции к покупкам (компульсивный шоппинг). McElroy и соавторы сообщают, что антидепрессанты флуоксетин, бупропиан и нортриптилин могут быть полезны. D.Black соавт. Использовали флувоксамин и констатировали улучшения у 9 из 10 лечившихся аддиктов. Вместе с тем в плацебо-контролируемом исследовании был обнаружен одинаковый эффект при приеме флувоксамина и плацебо. Однако пилотируемое исследование циталопрама показало, что этот СИОЗС (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) эффективно снижает компульсивный шоппинг.

Имеются сообщения и об эффективности применения программы Анонимные должники (Debtors Anonymous), созданной на основе 12-шаговой программы для Анонимных алкоголиков. J. Mitchell и соавт. опубликовали сообщение об успешном применении групповой КПТ при коррекции аддикции к покупкам, которая в течение 10 недель проводилась 28 пациентам.

В качестве коррекционных мероприятий при компульсивном шоппинге предлагают также библиотерапию, финансовое консультирование, семейную терапию. Получены единичные данные (2 клинических случая) об эффективном сочетании КПТ с флувоксамином при лечении лиц с компульсивным шоппингом, а также успешном использовании флувоксамина в сочетании с психодинамической психотерапией у больных с коморбидностью аддикции к покупкам и булимии.

Если социально приемлемая аддикция имеет заместительный характер, то здесь терапевтическая тактика должна быть еще более осторожной, чем в случае, когда аддикция первична. Для любого здравомыслящего человека очевидно, что работоголизм, любовная аддикция или даже аддикция к трате денег по последствиям представляют меньшую опасность, чем героиновая наркомания или тяжелый алкоголизм. Если удалось перевести химического аддикта в социально приемлемую аддикцию, то это должно рассматриваться как несомненный успех. В этом случае задача состоит в поддержке социально приемлемого аддиктивного поведения. Несколько особняком стоит религиозная аддикция. Признавая несомненную пользу реабилитационных программ наркозависимых и алкоголиков, которые проводят различные религиозные организации, в том числе не только традиционные, следует помнить и о негативных, иногда катастрофических последствиях. Каждому врачу-аддиктологу приходится сталкиваться с дилеммой, что лучше — наркомания или пребывание пациента в секте, в том числе тоталитарной. Мы полагаем, что, решая указанную дилемму, в каждом конкретном случае надо подходить индивидуально. Если последствия культовой травмы принимают угрожающий для пациента характер (посттравматическое стрессовое расстройство, тяжелая психосоматика, психотические переживания), следует приложить все силы, чтобы изолировать его от влияния секты. В остальных случаях необходимо взвесить все последствия от прекращения деятельности в секте и рассмотреть возможности перевода такого пациента в более приемлемую форму поведения. В любом случае, следует всегда помнить принцип «не навреди!»

Еще один вопрос, который возникает в связи с лечением аддикций – к какому специалисту обращаться пациенту с нехимическими зависимостями – врачу (психиатр, нарколог) или психологу? На наш взгляд, если аддикция не включена в МКБ или DSM (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), то основным консультантом следует избрать клинического психолога. Если зависимость под тем или иным названием включена в классификации и в случае коморбидной психопатологии, требующей медикаментозного вмешательства, к лечебному процессу должен подключиться врач-специалист.

Отдельно стоит вопрос о назначении лекарственных средств, особенно психотропных препаратов. Формально социально приемлемая зависимость не может быть показанием для назначения лекарственных средств, так как официально не является болезнью, не входит в официальные классификации. Тем не менее коморбидность нехимических зависимостей, в том числе социально приемлемых, с другим психическими расстройствами достигает 60-70%. Это дает основание врачу для назначения психотропных препаратов, антидепрессантов и анксиолитиков, а также блокаторов опиоидных рецепторов. О назначении фармы следует подумать в случае неэффективности психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий.

Реабилитация людей с зависимостями

Реабилитация – это сложная медицинская, психологическая, социальная и духовная система, направленная на восстановление физического, социального и духовного здоровья пациента, его личностного и социального статуса.

В период ремиссии, находясь в закрытом стационаре или реабилитационном центре, лица, страдающие химической зависимостью, получают помощь разных специалистов: психиатра-нарколога, терапевта, психотерапевта, клинического психолога, социального работника-консультанта, медицинских сестер. Не существует таблетки от химической зависимости – для выхода из сложившейся ситуации человеку необходимо взять на себя ответственность за свои действия, нужно захотеть измениться и поверить в положительный результат. Поэтому после завершения дезинтоксикации усилия специалистов направлены на то, чтобы пациент изменил свои взгляды на себя и на мир, осознал необходимость начать жить по-новому. В первую очередь, это война не с наркотиками, а сражение с желанием аддикта убежать, спрятаться от страха перед реальной жизнью в мире приятных ощущений и фантазий.

Если пациент начал думать и сомневаться – это означает, что первый шаг к успеху терапии сделан. Групповые методы лечения в сочетании с 12-шаговой программой и до сих пор активно применяется во многих Центрах. Терапевтическая среда и терапевтическое сообщество является фундаментом любой программы.

Этапы процесса реабилитации:

• рецидив как процесс – часть выздоровления, «коррозия» организма. Стадии срыва: эмоциональный, ментальный и физический. Реабилитационный период – краткосрочный, поэтому необходима поддерживающая терапия как способ избежать рецидива.
• в реабилитационном процессе важна духовная сфера,
• депрессия,
• страх перед жизнью – риск, изменения, новое,
• низкое самоуважение,
• изучение родительских проектов, коими напичканы зависимые,
• метанойя – раскаяние, личная мотивация для изменения и создания своей жизни,
• обнаружить с психологом развилки, когда жизнь пошла не так, составить лист кризисных ситуаций срыва; и возможности для выхода из тупика – кризисный план,
• библиотерапия,
• ресурсы выздоровления, яркость жизни.

Авторские разработки, публикованные в «Руководстве по реабилитации наркозависимых» (Кулаков С. А., Ваисов С.Б, 2006) были передовыми, включали в себя групповые методы лечения в сочетании с 12-шаговой программой и до сих пор активно применяются во многих Центрах. Терапевтическая среда и терапевтическое сообщество является фундаментом любой программы.

С момента публикации этого издания прошло много лет. Изменились психоактивные вещества, изменилась структура личности пациентов. В Центры стало поступать все больше пациентов с коморбидной патологией и низкой мотивацией на трезвость и продолжение лечения, низким реабилитационным потенциалом, что привело к необходимости пересмотра концепций и направлений работы. Что заставило пересматривать концепцию лечения аддиктов:

• двойной диагноз,
• низкий реабилитационный потенциал,
• высокая степень отчуждения заболевания,
• несформированная внутренняя мотивация и внешняя мотивация (семейная) на трезвость и лечение,
• синдром «размытой идентичности» и слабое «Я»,
• наличие дефицитов в личностной структуре.

Со всем этими компонентами не сделать первый шаг – не признать свое бессилие. Или его делают формально.

Более мягкая, индивидуализированная система реабилитации: не дожидаясь принятия первого шага, начинается глубинная психотерапия.

Приоритетной задачей реабилитации зависимых является формирование опыта жизни без психоактивных веществ и развитие искусства сопротивления влиянию внешней среды.

Неспособность аддиктов устанавливать и поддерживать здоровые межличностные отношения вносит свой вклад не только в аддикцию, но также и в трудности сохранения трезвости.

Зависимость – болезнь эмоций. Химически зависимые люди очень часто жалуются на нервозность, раздражительность, напряженность; на то, что какие-то житейские мелочи вызывают бурю эмоций. В норме сила, яркость эмоций колеблются в определенных пределах. У химически зависимых амплитуда колебаний эмоций намного выше этих пределов, страсти захватывают их гораздо сильнее. Большинство реабилитологов считает преодоление чувства вины и стыда труднейшей частью процесса выздоровления.

Реабилитация предполагает решение следующих задач:

• скрупулезное изучение значимости агента зависимости (алкоголь, наркотики, игра, работа, отношения и т.д.) в жизни пациента и совместный поиск возможных равнозначных и приемлемых последним альтернатив;
• анализ мотивов поведения и эмоций;
• поиск других, альтернативных, жизнеутверждающих источников самоуважения;
• развитие навыков самостоятельности и ответственности;
• развитие умений бороться со стрессом без употребления ПАВ;
• развитие умения распознавать форму «агитации» наркотической среды и сопротивляться ей;
• развитие умения применять различные способы отказа и говорить «нет»;
• развитие навыков борьбы с депрессией и неудачами;
• обращение к сфере эмоциональных отношений (облегчение проявления эмоций);
• работа с деструктивными эмоциями (обида, вина, жалость к себе, мстительность);
• принятие ответственности за свои выборы;
• поиск ресурсов для глубинной проработки заявленных проблем: внутренние и внешние факторы жизни, могущие стать источником энергии, положительных эмоций, а также физических и психологических сил;
• расширение и углубление экзистенциального пространства пациента посредством гармонизации четырех жизненных (экзистенциальных) измерений: физического, социального, личностного и духовного;
• выявление и утверждение жизненных опор и ориентиров: значимые (близкие) люди, референтные группы, ценности, убеждения, жизненные принципы и идеалы;
• преодоление негативной жизненной позиции: безнадежность, бессмысленность жизни, скука, апатия, пустота, отчаяние, одиночество и т. п.
• принятие ответственности – это базовое условие для изменения – пациенты не жертвы, а авторы жизни;
• адекватное самопринятие и самоосознание, восстановление самоуважения;
• построение жизненной перспективы: надежды, стремления, интересы, аутентичные мечты и цели;
• практическое (деятельное) воплощение пациентом в свою жизнь выстроенного в процессе терапии образа жизни;
• поддерживающее сопровождение реабилитанта в «новой жизни» (индивидуальное сопровождение, группы анонимные наркоманы, анонимные алкоголики etc).

Виктор Бочаров: Разные подходы в России и на западе. Изменяется реактивность организма и употребление запрещено, на западе контроль – препараты по уменьшению всасываемости ПАВ.

Заместительная терапия подразумевает лечение с помощью заменителей наркотиков – препаратов, содержащих опиоиды (метадон и другие). Заместительная терапия в России запрещена.